Aanvraag offerte BOOTVERZEKERING
Velden met een * zijn verplicht.

Persoonsgegevens
Voorletters *
Naam *
Aanhef *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Geboortedatum *
Beroep
Nationaliteit

Waar kunnen wij u bereiken?
Telefoon overdag *
Mobiel
Faxnummer
Email *

Bootgegevens
Type boot *
Merk / Type *
Bouwjaar *
Lengte * (meter)
Constructie
Huidige waarde incl. motor *

Motor(en)
Merk
Vermogen *
Brandstof

Boottrailer
Dagwaarde in €

Dekking
Dekking verzekering

Overige
Waar is de ligplaats zomer?
Omschrijving vaargebied
Lidmaatschap officiële watersportvereniging?
In het bezit van een erkend vaarbewijs?
Thans verzekerd bij
Hoeveel schadevrije jaren tot nu toe?
Hoe heeft u ons gevonden?


*I.v.m. spam-protectie verzoeken wij u om deze cijfercode over te typen en daarna het formulier te versturen.